第一條 為了加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，根據《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《山東省醫療保障基金監督管理辦法》等法律、法規、規章，結合本市實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于全市基本醫療保險（含生育保險）、醫療救助等醫療保障基金使用的監督管理。

第三條 市醫療保障行政部門負責全市醫保基金使用的監督管理工作，健全醫保基金安全防控機制，統籌做好上下聯動、協同配合工作。各區縣醫療保障行政部門按照職責分工負責本行政區域內醫保基金使用的監督管理工作。

第四條 醫保基金監督管理實行依法監管、協同高效、公開便民、保障安全的原則。

第五條 醫療保障行政部門應當完善醫療保障社會監督機制，設立社會監督員，公開投訴舉報電話，暢通社會監督渠道，鼓勵、支持新聞媒體對醫療保障基金開展監督活動，并加強醫保基金使用規范的宣傳引導。

第六條 市醫療保障行政部門應當建立醫保基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報并查證屬實的，按規定給予獎勵。

第七條 簽訂服務協議的醫療機構和藥品經營單位（以下統稱定點醫藥機構），應當履行服務協議，依法使用醫保基金。

第八條 定點醫藥機構應當落實醫療保障基金使用主體責任，完善內部管理制度，加強醫療保障信息化建設，推行醫療保障電子憑證的應用，提供優質便捷服務。

第九條 定點醫藥機構應當為參保人員提供及時、合理的醫藥服務，嚴格執行國家、省和統籌地區有關藥品、醫用耗材、醫療服務項目的價格和醫療保障支付標準等規定。

非公立醫療機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協議的，其醫療保障支付標準參照同級同類公立醫療機構醫療保障支付標準執行。

第十條 定點醫藥機構為參保人員提供醫療服務，應當核驗醫療保障憑證并向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得將應當由醫保基金支付的費用轉由參保人員承擔。

定點醫藥機構應當妥善保存相關醫療文書以及醫療服務、藥品、醫療器械、財務賬目等信息，以備查驗。

第十一條 定點醫藥機構不得以現金、實物返還的方式或者提供其他非法利益的方式誘導參保人就醫、購藥。

第十二條 定點醫藥機構應當健全醫療保障基金使用考核評價體系，定期檢查本單位醫療保障基金使用情況，及時糾正違反規定使用醫療保障基金的行為。

第十三條 參保人員不得將應當由自己或者第三方承擔的醫藥費用違規在醫保基金中報銷，不得通過倒賣基本醫療保障支付范圍內的藥品、醫療器械、醫療服務騙取醫保基金，不得偽造、變造醫療服務票據。

參保人員按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。

第十四條 醫療保障經辦機構應當規范經辦流程，建立健全業務、財務、信息、安全和風險管理制度，完善醫療保障服務定點申請、專業評估、協議簽訂、協議履行、協議變更、協議處理等工作流程，完善異地就醫直接結算機制，推行網上辦理。

第十五條 醫療保障經辦機構應當通過協商談判，與定點醫藥機構簽訂服務協議，約定服務內容、支付方式、支付標準、年度費用總額以及激勵約束措施等內容。

第十六條 醫療保障經辦機構應當運用數據比對、篩查等方式，及時準確核實參保人員繳費、醫療保障待遇資格等信息。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，可由醫保基金先行支付。醫保基金先行支付后，醫療保障經辦機構應當依法追償。

定點醫藥機構以優惠折扣等方式減免應當由參保人員個人負擔費用的，其減免的參保人員個人負擔部分，醫療保障經辦機構按有關規定從撥付該定點醫藥機構的醫保基金中扣除。

第十七條 醫療保障經辦機構按照服務協議約定，對違反服務協議的定點醫藥機構可以暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行陳述、申辯。

醫療保障經辦機構可以督促相關定點醫藥機構對相關責任人員整改違規行為，可以對醫師、藥師在中止醫保醫藥服務期間開具的處方（醫囑），不予提供醫保結算服務。

第十八條 醫療保障經辦機構對定點醫藥機構有被吊銷（注銷）相關執業許可手續或者備案證明、為非定點醫藥機構或者中止協議期間的醫藥機構提供醫療費用結算等行為的，應當與其解除服務協議，并向社會公布涉事定點醫藥機構名單。

第十九條 定點醫藥機構認為醫療保障經辦機構違反服務協議的，可以要求醫療保障經辦機構糾正，或者提請醫療保障行政部門督促整改。

第二十條 醫療保障行政部門應當通過日常抽查、專項檢查、網絡智能監控等監管方式，對納入醫保基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用進行監督，依法查處醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保人員違法使用醫保基金的行為。

被檢查單位或者行為人應當按要求提供真實完整資料，不得拒絕、阻礙調查，不得謊報、瞞報。

第二十一條 醫療保障行政部門可以會同公安、衛生健康、市場監管等部門建立聯合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫療保障基金違法行為。

第二十二條 違反本辦法規定的行為，法律、法規已規定法律責任的，由有關主管部門依法處理。

第二十三條 定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；情節嚴重的，予以通報批評：

（一）未核驗參保人員醫療保障憑證且未如實出具費用單據和相關資料的；

（二）將應當由醫保基金支付的費用轉由參保人員承擔的；

（三）不配合行政檢查，拒絕、阻礙檢查或者謊報、瞞報相關材料的；

（四）對醫療保障行政部門執法檢查發現問題拒不整改的。

第二十四條 醫療保障經辦機構有下列行為之一的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）對醫保基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重后果的；

（二）違反業務操作規程、信息管理規定，造成醫保基金損失和嚴重不良社會影響的；

（三）泄露舉報、投訴信息或者打擊報復舉報人、投訴人的；

（四）未依法履行職責造成醫保基金損失的其他行為。

第二十五條 醫療保障行政部門工作人員未依法履行職責，或者有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的，依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第二十六條 本辦法自2023年2月1日起施行。